目的 对手术治疗的原发性肌锥内肿瘤分析其手术难点以及保护视力的对策。方法 原发性眼眶肌锥内肿瘤205例,其中海绵状血管瘤95例,静脉性血管瘤35例,淋巴瘤29例,神经鞘瘤26例,脑膜瘤14例,孤立性纤维瘤5例,皮样囊肿1例。结果 以上各种肿瘤有不同影像特点,影像定性诊断率达95%以上,其中,肿瘤挤压球壁45例,肿瘤邻近眶尖部且之间无间隙30例,肿瘤挤压视神经与相邻眼外肌与眶尖部存在间隙90例,肿瘤包绕眼球及周围结构40例。205例均在全麻下手术:前路开眶术114例,外侧开眶术75例(包括内外联合开眶术8例),经颅开眶术12例,部分眶内容剜除术4例。术中肿瘤与周围组织(包括视神经受累)粘连52例,肿瘤完整摘除132例,分块摘除73例。术后情况:视力提高56例;视力下降34例;视力维持不变101例。无1例出现意外视力丧失。结论 眼眶肌锥内肿瘤进行影像检查可明确病变位置、边界及病变性质;采取有效的措施,降低手术并发症具有重要的意义。体会:术者对这类手术熟练程度以及把控风险的能力。应用熟练的手术技巧,正确适宜的处理方法,在保护视功能前提下进行视神经周围的手术操作,避免对视神经不必要的骚扰。
摘要:眼内占位病变主要来源于脉络膜和视网膜,而且多以恶性病变为主,在临床工作中单纯光学检查(裂隙灯、眼底镜等)很难诊断,需要借助影像学检查帮助明确诊断。常见的眼内占位病变包括:视网膜母细胞瘤(RB)、脉络膜黑色素瘤(脉黑)、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、脉络膜骨瘤和脉络膜出血等。影像学检查方法包括:超声波(B超、彩超)检查、CT扫描、MRI检查和眼底血管造影辅助检查。临床上常见的眼内占位为如下两种:1.视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤,超声检查显示眼内实体占位,内回声不均匀,可见钙斑强回声,内部有丰富的血流信号,呈树枝状或斑点状,为中速高阻波形;CT扫描可见实体肿物中有钙化斑高密度影,具有诊断价值,并能显示视神经,眶腔和颅内情况。临床注意白瞳症的鉴别诊断:视网膜母细胞瘤,原发玻璃体增生症,Coats病,早产儿视网膜病及其他(包括先天性白内障,眼内炎等27-30种病)。2.脉络膜黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤,超声检查显示眼内实体占位,外形多呈半圆形、蘑菇状或圆屋顶状回声,有挖空现象和脉络膜凹陷,有丰富的红蓝血流信号,呈分枝状或条状分布于全肿瘤或其基底部;MRI检查具有典型表现,显示T1WI为高信号,W2WI为低信号,具有诊断价值。成年人眼内占位病变有:黑色素瘤、血管瘤、转移癌、骨瘤等,临床上很容易误诊和漏诊,需要医学影像学检查帮助明确诊断。总结:眼内占位病变不仅造成视功能损害,而且可以危及生命,因此,要早期诊断早期治疗。 临床上要提高诊断正确率,应重视医学影像学的检查,利用超声、CT和MRI等检查设备进行检查,并能熟悉和掌握眼内占位病变各自的影像学特点和典型表现,对RB、脉黑、脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤等作出正确诊断,减少误诊和漏诊。
目的 分析总结甲状腺相关眼病患者眼球突出视功能障碍的眶壁减压术的优点和意义。方法 对于甲状腺相关眼病患者首先进行常规激素冲击治疗或口服激素治疗,对16 例患者因保守治疗无效或不能控制者,进行鼻窥镜下眼眶内壁或内外壁平衡减压 ,术后观察视力变化和进行影像学检查。结果 16例患者单纯内壁减压8例(12只眼),患者术前、后眼球突出度平均回退(3.5±1.60)mm,平均视力提高(0.26±0.25)mm,眼球运动障碍均有不同程度缓解,术后内斜视2只眼;内外壁联合减压8例(12只眼),患者术前、后眼球突出度平均回退(3.9±1.31)mm,视力提高2只眼,眼球运动障碍明显缓解3例(6只眼)。 典型病例:患者孙某 男 甲状腺相关眼病半年,入院后给予激素治疗期间出现视力下降,停用激素视力恢复,转外院会诊治疗时出现同样情况,遂来我院而行内窥镜下眶内壁减压手术,术后左眼视力由FC/眼前提高到0.5。结论 对于甲状腺相关眼病的治疗方式特别是眶璧减压手术需要重新探讨和把握其适应症,随着鼻内窥镜在眼科的广泛应用,手术技巧已熟练掌握,更多的患者可以通过眶壁减压术来改善其眼球突出、眶压增高和视功能损害症状;我们认为对于即使无上述症状而影像检查显示眶尖部肌肉增粗拥挤,及时手术会使患者病情早期缓解和避免视力下降。但提示眼科医生,鼻内窥镜操作需要经过培训,不能盲目使用避免出现严重并发症。关键词 甲状腺相关眼病变 药物治疗 手术治疗 眶壁减压术
唐东润,张楠e-mail:tangdr62@sohu.com 近年来,随着各种诊断方法的不断改进及与治疗相关科技的不断进步,眼眶肿瘤的治疗发展很快,逐步形成以手术、放射治疗和化学治疗等为主的综合治疗模式,治疗效果和预后也愈来愈好。一、手术治疗目前手术治疗仍是治疗眼眶肿瘤的主要方法。近年来由于检查手段、手术仪器和手术技巧等方面的改进,眼眶手术术式也发生变化,术野暴露较以前更好,大多可彻底切除肿瘤,并能保护视功能,减少各种手术合并症。(一) 手术原则1、尽量保持术野在无血或少血状态下的手术操作;2、采取适当的暴露和直视下操作;3、安全少损伤性的组织操作;4、经非病理性组织平面进入;5、 对于恶性肿瘤,术前仔细分析病情极为重要。眶内的局灶性恶性病变需要将病变边缘的正常组织和肿瘤完全切除;如果肿瘤位置较深、质地脆又无完整包膜或边界不清而难以完全切除时,术后应当辅助放疗和化疗,以预防肿瘤复发;6、适当的术后引流。(二) 手术入路及其选择手术进路有前路开眶术、外侧开眶术、经筛窦内侧开眶术、外侧结合内侧开眶术以及经颅开眶术等。手术的进路主要是根据肿瘤的位置、范围及性质确定,术前通过现代医学影像学技术:包括B型超声、彩色多普勒、CT、MRI等,得到肿瘤的定位和定性诊断是非常重要的,这是正确选择手术进路的主要依据,而将连续的多层面二维图像结合起来,使肿瘤的大小、位置及其与周围结构的关系构成一个非常清晰的立体三维图像,才能使手术医生真正做到心中有数,选择出最佳手术方案,达到治疗疾病而又保护视觉功能的目的。2004年开始,我们在临床工作中应用神经外科手术显微镜进行眼眶术中操作,提高组织的分辨率,不仅是手术时间缩短,而且组织损伤和并发症明显减少。2006年舒凯[1]等介绍三种显微神经外科手术治疗眼眶内肿瘤的方法:1、眶外侧壁入路;2、单侧额下经眶上板入路;3、眶颧入路。但由于经眶上板入路损伤较大且有一定的危险性,目前,其一些适应证已被外侧入路代替。眶外侧壁入路主要适用眶上部、眶外侧部、眶下部及眶尖外侧部肿瘤的切除,其可结合其它术式,随着手术技巧的成熟,亦可直视下手术,已成为现在较常用的开眶术式,是肌锥外方病变的最佳入路。舒凯等介绍采用额颞部发际内切口,而非传统的外眦到耳廓的横切口或外侧直切口,手术瘢痕隐于发际内,易于患者接受。(三) 采取恰当的措施预防各种并发症的发生1.眼球运动障碍及上睑下垂: 眼外肌功能障碍多与外侧开眶影响外直肌有关,提上睑肌损伤多与眶上部手术进路有关,特别是经眉弓皮肤切口。而一些恶性肿瘤与肌肉、神经或血管分界不清,也是造成该并发症的原因之一。术中需正确辨认病变组织与正常组织的关系,在切除肿物前将肌肉缝线标志,以避免损伤肌肉。2.视力下降或丧失: 视力丧失的原因有视网膜中央动脉栓塞、视神经损伤、急性高眶压、血肿压迫视神经[2]。详尽的术前检查、正确的手术操作及术后处理、及时有效的抢救措施有助于避免视力丧失的发生。一眶多瘤、眶尖部肿瘤、与视神经粘连肿瘤等是发生视力丧失的高危因素。3.感觉障碍: 三叉神经分支损伤时可引起面部感觉障碍。轻度损伤多在3-6个月自行恢复,超过6个月未能恢复者为永久性损害。4. 瞳孔散大: 瞳孔形状改变可表现为一致性扩大或象限性扩大,前者可能损伤了睫状神经节或其主干,后者多为损伤了区域性睫状短神经所致。肌肉圆锥内的手术操作较易发生此类并发症。5. 出血、感染、角膜上皮损伤:正确的操作和处理是可以避免这些并发症的发生的。二、 放射治疗放射治疗是利用放射线在人体所产生的电离辐射作用而达到治疗目的。由于放射治疗相关技术的提高,大大降低了放疗并发症的发生率,同时最大限度的增加肿瘤的照射剂量,提高肿瘤的治愈率,因此已经成为综合治疗中不可或缺的治疗手段。(一) 放射治疗适用征:(1) 眼眶内复杂的静脉性血管瘤; (2) 视神经鞘脑膜瘤向视神经管内蔓延, 眶内异位脑膜瘤及蝶骨嵴脑膜瘤, 手术残留或患者视功能好, 或者向颅内蔓延手术危险性大者; (3) 眶后部肿瘤, 特别是侵及眶尖者, 患者对手术有顾虑, 或术后瘤变残留者。(4) 恶性肿瘤的综合治疗。(二)常见眼眶肿瘤的放射治疗:1. 眼眶恶性淋巴瘤原发淋巴瘤和淋巴瘤累及眼眶少见,国外文献报道约占原发性眼眶恶性肿瘤的10%。在国内更为罕见,中位发病年龄是60岁,50岁以上的病例占80%。一般认为女性多于男性。尽管绝大多数眼眶恶性淋巴瘤发生在局部,但由于肿瘤的性质,手术不能完全切除,而且可能出现各种并发症,因此,手术的目的是为了获得明确的病理诊断。放射治疗是原发眼眶淋巴瘤传统的局部治疗方法。与其它部位的I期恶性淋巴瘤相似。放疗在肿瘤的局部控制和治愈中是非常有效的。眼眶淋巴瘤的放射治疗计划应根据查体和影像学检查所确定的病变部位和病变范围制定,具有高度个体化。放射最佳剂量应确保肿瘤局部控制而其并发症控制在最低水平。对放射剂量各家报道不一,Reddy[3]等报道给予肿瘤局部放射治疗剂量35~40Gy时为最佳剂量;而Minehan等[4] 认为在24~35Gy为宜,低于24Gy局部复发率增加。高于35Gy则发生并发症的风险增加;Chao等[5]认为30Gy首选剂量。目前认为,对低度恶性推荐照射剂量30~35Gy,而对中、高度恶性为36~40Gy。淋巴瘤放射治疗的并发症:早期反应为结膜充血红肿,流泪或泪少,睫毛脱落;晚期反应表现为角膜溃疡,下睑内翻及眼眶轻度萎缩。放射可以诱发白内障。在眼眶淋巴瘤的放射治疗中,未应用晶体挡铅的病例中,58 %~65 %在治疗后5 年内发生放射性白内障;应用晶体挡铅技术后,白内障的发生率为≤16 %。眼睛干燥感也是常见的放射治疗后并发症,应用人工眼泪可以减轻症状,眼睛干燥的发生与放射剂量有关。在条件许可的情况下,即若病灶距泪腺有一定距离时, 在放射治疗剂量>30 Gy 后,应保护泪腺。2. 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma,RMS)为儿童期最常见的原发性眶内恶性肿瘤,18岁以下儿童眼眶肿物活检中约占4%。目前普遍认为,该肿瘤起源于中胚叶未分化的多能间充质细胞,进而分化形成不同阶段的胚胎期横纹肌细胞。本病自出生到70岁均可见到,但多发于10岁以下儿童,平均发病年龄为78岁。放疗是治疗儿童横纹肌肉瘤及某些未分化软组织肉瘤的非常重要的方法,其能够进一步杀灭手术治疗不能切除的残余肿瘤细胞。国内宋国祥[6]提出,术前术后给予化疗的基础上,行放射治疗60Gy/6~8周,眶正、侧位野各半。而后每间隔10周静脉注射环磷酰胺2.5mg·kg-1·d-1共1~2年。目前临床往往根据肿瘤的大小和临床分期等来决定放疗量。对于横纹肌肉瘤,最低量为4000cGy。如肿瘤直径>5cm,放疗量应为5000~5500cGy。Ⅰ期(局部性病变肿瘤完全切除,区域淋巴结未侵犯)术后可不放疗;Ⅱ期(肉眼所见肿瘤完全切除,肿瘤已有局部侵润或区域淋巴结转移)术后给予4140cGy的放射剂量,行常规分割放疗照射;Ⅲ期(肿瘤未完全切除或仅活检取样,肉眼有残留肿瘤)给予5040cGy的放射剂量,行常规分割放疗照射或给予5940cGy的放射剂量高分割照射。放射治疗应用于眼眶横纹肌肉瘤的治疗后提高了患者的生存率,但传统外照射引起的并发症也严重影响的患儿的生存质量。外放射的远期并发症主要有:白内障,面部变形不对称及骨发育不良,干眼,慢性角膜炎,角膜营养不良,斜视,上睑下垂,眼球内陷,视网膜病变和葡萄膜炎,泪小管狭窄,牙缺损,继发肿瘤等。Raney等[7]报道了IRS-Ⅲ的94例眼眶RMS治疗后的并发症。14%的患者为了控制肿瘤或治疗并发症而行眶内容摘出术或眼球摘除术。其他的并发症包括白内障(82%),视力下降(70%),眶骨发育不良(59%),干眼症(30%),慢性角结膜炎(27%),视网膜病变(6%)。为减少放疗后并发症的发生率并提高患者放疗后的生存率,学者做了很多研究。Wolden等[8]利用调强放射疗法(intensity-modulated radiotherapy ,IMRT)治疗28例头颈部横纹肌肉瘤,由于IMRT可大大降低肿瘤外重要器官和组织的放射剂量,因此放疗后并发症发生率较传统放疗有所降低。但该疗法必须精确定位,并且对患者体位固定的要求较高。Hug等[9]利用质子放射疗法(proton radiation therapy,PRT)治疗的2例眼眶横纹肌肉瘤患者,均为活检病理证实,并给予化疗后进行放射治疗,随访3年5个月和2.5年,临床及影像学均未发现病变,视力均为20/20,晶状体和视交叉均未出现并发症,只出现轻度眼球内陷。有学者认为PRT从减少放疗并发症角度来讲优于IMRT。 Kraft认为质子放疗有下述优点:①剂量分布好;②旁散射少;③穿透性强;④局部剂量高。3. 泪腺腺样囊性癌泪腺腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)是泪腺恶性上皮性肿瘤中最常见的、恶性度较高的肿瘤,其发病率占泪腺上皮性肿瘤的25%~30%,复发率达77.14%。近年来由于放射治疗技术的不断完善,采取手术联合放射治疗的方法,使ACC的治疗效果大大提高,明显高于单纯手术或单纯放疗。唐东润[10]等对21例ACC患者手术联合放疗的疗效进行观察,10例随访3年无复发,其中6例随访5年无复发,1例10年以上无复发,平均随访3年。放疗采用60Co,直线加速器(电子、光子),r刀及后装近距离治疗+外照射,放射野为正位、侧位或斜侧位。4. 眼眶脑膜瘤眼眶脑膜瘤是一种良性肿瘤,约占眶内肿瘤的4%~8%,眼眶脑膜瘤虽为良性肿瘤,很少发生恶变,但肿瘤一旦发生便缓慢地进展,可侵犯眶内、眶壁和孔裂,蔓延至邻近结构,如颅腔、副鼻窦和颞窝;严重者损伤视力,甚至可危及生命。由于眼眶解剖和功能的特殊性,对于眶后和眶尖部甚至蔓延至颅内的病变,手术治疗可能影响外观和视力,且术后常复发,因此需要寻找更为理想的治疗方法。唐东润[11]等应用γ刀治疗34例眼眶脑膜瘤患者,γ刀放射治疗平均中心剂量32.22 Gy,等剂量曲线范围为79%~95% ,平均随访时间30个月。治疗后肿瘤缩小19例,消失2例,无变化6例,增大3例,肿瘤控制率为90.0% (27/30)。治疗后视力提高12例,减退4例,丧失3例,不变15例。除1例因脑血管疾病死亡外,无死亡病例。治疗后局部水肿的发生率为26.47% (9/34) ,一般半年后可逐渐消退。γ刀治疗对眼眶脑膜瘤是一种有效的微创治疗方法,并发症少,可保留一部分视力,适用于视神经鞘脑膜瘤向视神经管内蔓延、眶内异位脑膜瘤及蝶骨嵴脑膜瘤。三、 化学治疗随着化学药物的相关学科的发展及给药途径的多样化,使得化学治疗眼眶肿瘤的的效果越来越好,化疗产生的并发症也有所减少。化学治疗已经成为眼眶肿瘤综合治疗中不可分割的一部分。(一)抗肿瘤药物的分类根据各期肿瘤细胞对药物的敏感性不同,将抗肿瘤药分为两大类:1.第一类为细胞周期非特异性药(CCNSA)可以杀灭增殖各期细胞,包括:①烷化剂:典型药物包括氮芥类、环磷酰胺类、亚硝脲类,常用药物有环磷酰胺、卡氮芥、环已亚硝脲等。此类药物的常见不良反应为血液毒性、肝肾功能损害、消化道反应等,剂量限制性毒性多为骨髓抑制。 2抗癌抗生素:常用的有放线菌素、平阳霉素、丝裂霉素、阿霉素等。常见不良反应为肝肾功能损害、黏膜毒性等,平阳霉素主要表现为发热和肺纤维化。阿霉素则具心肌毒性,其改进产品表阿霉素毒性大为降低。 3铂类:常用药物为顺铂、卡铂。常见不良反应为肾毒性、血液毒性和消化道反应。2. 第二类为细胞周期特异性药物(CCSA)仅杀灭某一期增殖细胞,包括: 1抗代谢类药物(叶酸抗代谢药物、嘌呤抗代谢药物和嘧啶抗代谢药物),常用药物有:甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和5-氟尿嘧啶。此类药物主要作用于S期。 2植物类抗癌药(长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类、美登素、榄香烯乳等)。其中长春碱类主要作用于M中期,通过阻止聚合及诱导微管蛋白解聚使有丝分裂停止。不良反应为周围神经毒性或骨髓抑制。根据其作用机制,抗肿瘤药物又可分为五类:干扰核酸合成的药物,如氟尿嘧啶;破坏DNA结构和功能的药物;嵌入DNA干扰转录RNA的药物;干扰蛋白质合成的药物;影响激素合成,抑制肿瘤的药物[12]。(二)给药途径1.全身化疗到目前为止全身化疗仍是最主要的用药方法,可用于术前化学减容、术后巩固疗效和某些晚期肿瘤的姑息化疗。1.1 眼眶淋巴瘤的化学治疗眼眶淋巴瘤是眼眶淋巴组织增生病的一种,眼眶淋巴组织增生病占实体肿瘤病变的10%~15%,部分病变又是全身病的一种,目前其治疗方式多以手术、放射治疗联合全身化疗为主,尤其是证实眼眶内病变与全身病变有关的,全身化疗显得尤为重要。由于眼眶淋巴组织增生病中非霍奇金淋巴瘤B细胞型较常见,现将B细胞淋巴瘤的化疗现状阐述如下:按照WHO2001年分类系统,B细胞淋巴瘤主要包括以下类型:(1)惰性B细胞淋巴瘤:包括小淋巴细胞淋巴瘤或B细胞慢性淋巴细胞白血病、滤泡性淋巴瘤(I、Ⅱ级)和边缘带淋巴瘤(包括MALT淋巴瘤等)。(2)侵袭性B细胞淋巴瘤:包括滤泡性淋巴瘤Ⅲ级、弥漫大B细胞淋巴瘤(包括原发纵隔大B细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤)和套细胞淋巴瘤等。(3)高度侵袭性B细胞淋巴瘤:包括B细胞淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt氏淋巴瘤(小裂细胞性淋巴瘤)。1.1.1 惰性B细胞淋巴瘤:近年来,小细胞型淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤(I、Ⅱ级)的治疗进展主要有两个方面:一是单克隆抗体的应用。有研究报道,抗CD20单克隆抗体美罗华单药治疗166例复治惰性淋巴瘤患者,其有效率达48%,其中完全缓解(CR)率6%,中位缓解时间11.6个月。对初治患者,美罗华联合化疗已成为标准治疗方案,总缓解率可达97%,CR率为73% 。据2004年ASCO会议报道,采用美罗华维持治疗可以延缓患者病情的进展。近年来的研究发现,放射性同位素标记的单抗可更进一步提高疗效。据Witzig等报道, Y标记的Ibfitumomabiuxetan(商标名Zevalin)或美罗华治疗复发或耐药的惰性淋巴瘤,其有效率分别为80%和56%(P=0.002)。另一方面的进展是嘌呤类似物氟达拉滨(fludarabine)的临床应用。据统计,采用单药氟达拉滨治疗惰性淋巴瘤,其一线治疗有效率为65%~84% ,复治有效率为30%~50% ,高于传统的CVP化疗;氟达拉滨与环磷酰胺或米托蒽醌联合或与美罗华联合,有效率可达90%以上 。目前,较常用的联合化疗方案为FMD(氟达拉滨30mg/m2·d,静脉滴注,第1~3天;米托蒽醌10mg/m2,静脉滴注,第1天;地塞米松20mg/d,静脉滴注,第1~5天)加或不加美罗华。1.1.2 弥漫大B细胞型淋巴瘤:这是临床上最常见的淋巴瘤类型,而且具有治愈可能性,因此一直受到人们的关注。长期以来,CHOP联合化疗被认为是标准的化疗方案:环磷酰胺750mg/m2,静注,第1天;阿霉素50mg/m2,静注,第1天;长春新碱1.4mg/m2,静注,第1天;泼尼松100mg/m2,每日口服,第1~5天,每三周为一疗程,完全缓解后巩固2个疗程,就可结束治疗。长期维持治疗并无好处。本方案的5年无病生存率达41%~80%。2O世纪80年代后的所谓第2,3代化疗方案,包括m-BACOD、ProMACE/MOPP、ProMACE/eytaBOM 和MACOPB等,1993年Fisher等的随机对照研究证明,并不优于CHOP。而对国际预后指数(IPI)高危、中高危的<60岁的弥漫大B细胞淋巴瘤患者,CHOP治疗效果不佳,Milpied等[13]使用于细胞移植+超大剂量化疗作为初始治疗方法,即不待CHOP治疗失败或复发,一开始就采用超大剂量化疗。但许多学者认为,对这部分患者的治疗方法还需要进一步的对照研究才能确定其必要性[14]。现有的研究结果尚未能证实干细胞移植+超大剂量化疗优于前述的常规治疗方法[15]。值得注意的单克隆抗体的应用同样对该型淋巴瘤有效,大量研究[16-20]证实R-CHOP即美罗华联合CHOP化疗方案,提高了肿瘤细胞对化疗药物的敏感性,疗效显著优于单纯CHOP化疗。另一方面的治疗进展是放射免疫治疗(RIT),利用放射性同位素与特异性单抗相结合靶向治疗肿瘤。目前,经美国FDA批准用于临床治疗者主要有Zevalin,初步报告其治疗复发的侵袭性淋巴瘤有效率为43%。1.2 眼眶横纹肌肉瘤(ORMS)眼眶横纹肌肉瘤的化疗包括:新辅助化疗(即术前减容)疗法和术后辅助性化疗两种。长春新碱(V),环磷酰胺(C),放线菌素D(A),VP-16(E),异环磷酰胺(I)为ORMS最常用的化疗药物。IRSG-IV推荐的化疗方案为:Ⅰ期VA×32wk(VA方案);Ⅱ期采用VA方案;Ⅲ期VAC(VA+C×52wk)、VAI(VA+I)、VIE(VI+E×52wk)其中的一种化疗方案[21]。目前对ORMS的最佳化疗方案仍有争议。Casonova认为Vinorelbine结合低剂量环磷酰胺较适用于复发性肉瘤。推荐剂量为:环磷酰胺[25mg/(m2·d)]和Vinorelbine(25mg/m2,第1,8,15d)。Sandler认为异环磷酰胺结合阿霉素对IV期RMS具较好的杀伤作用。Breitfeld认为IE组治疗效果优于VM组(M为苯丙氨酸氮芥)Pappo发现单独使用拓普替康治疗横纹肌肉瘤时发现,腺泡型横纹肌肉瘤对其高度敏感。目前,ORMS的治疗以化疗-手术-放疗-化疗为主要治疗思路。患者的3年生存率可达93%,83%的患者保全了眼球。(二)动脉灌注化疗动脉灌注化疗是介入治疗的一种,利用动脉血流将抗癌药物直接输送到肿瘤部位,可以提高局部药物浓度,减轻全身不良反应,提高疗效。1998年Meldrum ML等第一次报道颈动脉内化疗辅助治疗广泛侵及颅内的晚期泪腺腺样囊性癌,术前行导管经颈外动脉与眶吻合支注入顺铂,经颈内动脉到眼动脉注入同样药物,静脉注入阿霉素,1个月后影像学检查证明术前化疗肿瘤缩小,眶内容物摘除术术后标本证实肿瘤坏死,术后再辅以55~60Gy的放射治疗和静脉内顺铂和阿霉素的化学治疗。2位患者分别随访9.5年和7.5年,均无肿瘤复发[22]。Tse.DT通过对动脉内细胞减少性化疗方法(IACC)联合眶内容物摘除术、放疗与传统局部疗法的5年年龄别死亡率比较证明(前者16.7%,后者57.1%,P=0.029)IACC在改善局部疾病控制和无瘤生存率方面潜力较大[22]。经颈动脉内给药化疗的方法主要优势在于:①可直接作用于肿瘤区的血管系统,取得较佳的治疗效果;根据不同靶器官肿瘤细胞清除率的不同,经动脉给药的次数可多于经典的经静脉给药次数,同时该系统的毒副作用不会增加;②可使肿瘤体积缩小,利于手术;③可以诱导肿瘤细胞坏死,杀灭边界外的亚临床病变,减少局部复发,降低手术造成潜在瘤细胞播散的机会,利于手术完整切除肿瘤[22、23]。Tse[24]等认为动脉灌注化疗联合常规眶内容摘除术加放疗可有效治疗此类眼眶恶性肿瘤,且对晚期广泛侵及眼眶和颅内的基底细胞癌或鳞癌,当应用眶内容摘除术难于治疗时应考虑此治疗方法。展望:随着新的化疗药物剂型及给药方式的不断推陈出新,化学治疗作为眼眶肿瘤综合治疗的重要组成部分,已经越来越受到大家的重视。现代化学治疗应该是以最低的全身及局部的毒副反应,最准确的肿瘤部位靶点给药以及肿瘤组织内最持久的有效药物浓度维持时间为趋势,真正做到保护正常细胞的安全性的同时,尽可能彻底地杀灭肿瘤细胞。而要达到这一点仍需各学科的专家进一步共同研究探索才能完成。(此文发表在《中华临床医师杂志》电子版2010年第一期)参考文献1. 舒凯,牛洪泉,雷霆等.显微神经外科手术治疗眼眶内肿瘤[J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(1):55-57.2. 周晓冬,宋国祥.眼眶肿瘤摘除手术致意外视力丧失的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(4):266-270.3. 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近年来,随着各种医学影像学技术的不断发展,眼眶肿瘤的诊断正确率不断提高,不仅是定位诊断,眼眶肿瘤的定性诊断也达到相当高的比例,使医生在手术前已基本明确诊断,能够制定周密完善的治疗方案。但由于眼眶内包含有视神经,眼球,眼外肌和丰富的血管神经,解剖结构复杂,病变常常与正常结构的关系密切,眼眶手术容易出现各种并发症,如上睑下垂、眼球运动障碍、复视、感觉神经功能减退、视力下降或丧失,其中有些并发症可以减少和避免的。因此,我们将眼眶手术操作的一些体会进行总结,与同道分享。资料和方法1.临床资料:回顾分析2009年1月至2010年8月诊治的眼眶肿瘤共112例,对其临床资料进行综合分析:包括病史,临床症状、体征,影像学表现(超声检查、CT扫描、MRI等);得到定位和定性诊断,制定周密的手术方案。(1)一般资料: 112例患者年龄2-75岁,平均30.1岁,其中,男性70例,女性42例。病史中一部分患者为偶然发现眼球突出或查体意外发现眼眶内占位病变,一部分为逐渐发生眼球向前突出若干年未引起重视;也有的为以其他眼病进行治疗无效后行影像学检查发现眼眶内占位病变。(2)眼部检查:患者有不同程度的眼球突出,两侧突出度相差>6mm的10例,相差6-4mm者38例,3-2mm者40例,无明显眼球突出者24例;部分患者伴有眼球移位和眼球运动障碍;患眼视力:>1.0者39例,1.0~0.8者25例,0.7~0.5者30例,0.4~0.2者11例, <0.1者7例。眶压增高者为89例,眶前部扪及肿物者39例,伴有感觉异常或疼痛者17例。2.影像学表现:根据影像学表现术前得到定性诊断的有101例(90.2%),其中海绵状血管瘤26例,神经鞘瘤15例,炎性假瘤10例,皮样囊肿11例,泪腺混合瘤10例,淋巴瘤7例,静脉性血管瘤8例,泪腺腺样囊性癌7例,骨瘤4例,脑膜瘤3例。其结果与术后病理学诊断一致。3.手术方式的确定:根据术前影像学检查,做出定位定性诊断,通过了解病变与周围正常组织的关系,评估手术的风险和可能出现的并发症;麻醉方式:采取局部麻醉30例,全身麻醉者82例;手术方式:前路开眶(包括经皮和结膜入路)76例,外侧开眶29例,经颅开眶 7例。 结 果经过术前完善的检查明确诊断,然后制定出周密的手术方案和操作方法,术中操作:(1)海绵状血管瘤根据影像学表现,眶尖部有透明三角区者(图1),多采取前路开眶,分离暴露肿瘤前极组织钳夹住肿瘤,行穿刺或切开放血减少体积,扩大术野后直视下分离,轻轻将其提起完整摘除。对于眶尖部有粘连者(图2),应做外侧开眶手术。(2)神经鞘瘤(图3)行囊内切除,多采用外侧开眶,首先将肿瘤前极暴露出来,对于有囊样变性者先行穿刺抽液,或用尖刀切开囊壁,直视下摘除肿瘤组织,而后将留下的囊壁在切除。(3)皮样囊肿(图4)特别是眶外上方病变,多位于骨膜外,因此,行外上皮肤切口,切开眶缘骨膜后,沿骨膜下向后分离暴露肿物,而非进入眶内操作,然后切开囊肿吸出脂质内容物再切除囊壁,注意各个骨嵴和骨凹处的囊壁不要遗留,避免术后复发。(4)静脉性血管瘤(图5)放出血液后紧贴瘤组织切除,注意辨别和保护正常组织。如术中有损伤应进行修复。(5)而对于炎性假瘤则采取部分切除注意保护正常结构的方法。术中注意避免因肿瘤,特别是巨大肿瘤造成正常结构移位,解剖层次不清而造成正常组织的意外损伤。在直视下或显微镜下操作可以减少并发症的发生。术后视力提高者37例,不变者56例,视力下降者19例,没有意外视力丧失者;上睑下垂16例,眼球运动障碍15例,眼球内陷10例。术后病理学诊断:海绵状血管瘤26例,神经鞘瘤17例,炎性假瘤14例,皮样囊肿11例,泪腺混合瘤10例,淋巴瘤9例,静脉性血管瘤8例,泪腺腺样囊性癌7例,骨瘤4例,脉管瘤和脑膜瘤各3例 讨 论眼眶内组织构成复杂,软组织结构密集,包含有视觉器官及其附属器,总的容积也不过25ml—28ml。眼眶周围又被鼻窦和颅脑所包围,其解剖结构息息相关。手术空间和术野均比较小,因此,眼眶手术操作不当容易出现严重的并发症。眼眶肿瘤虽然发病率不高,但其种类很多,临床表现和影像学表现却有很大差异,这给我们术前的正确诊断带来很大的困难,对治疗的效果影响更大。因此如何提高诊断正确率和减少手术的并发症是我们临床工作必须解决的关键问题。通过总结112例眼眶肿瘤影像学特点,诊断中的价值,使我们能够评估其手术中的风险,预判可能出现的并发症和不良结果,做到充分准备,从容应对。影像学特点[1~5]:(1)海绵状血管瘤B型超声显示肿瘤类圆形,边界清楚,常常看到肿瘤晕;瘤内强而均匀的点状回声,可压缩;彩色多普勒超声,海绵状血管瘤多缺乏红蓝血流信号。CT扫描可见眼眶内圆形或类圆形占位,肿瘤内密度较均匀,肿瘤后部是否有低密度区(即透明三角区)是判断粘连程度的重要依据(图1,2),是决定手术方式和入路的重要参考指标。CT值常常在50Hu以上,强化扫描呈现渐进性强化,彩超和强化表现可作为诊断依据。MRI检查对于了解肿瘤与视神经及眼外肌的关系要优于CT扫描(图6),对手术操作方案的制定有很大帮助。(2)神经鞘瘤肿瘤多位于眶上部,B超图内回声少而弱,透声性强,部分病例肿瘤内有液性无回声区。彩色多普勒超声显示除内部低回声或无回声区,可见较丰富的血流信号,CT扫描发现特殊形状的高密度块影,如长条状,葫芦状,串珠状,或经眶上裂向颅内蔓延,以致眶上裂扩大,外沿后翘,以及肿瘤内有低密度区,均可作为诊断根据。应用MRI可以清楚地显示病变向颅内蔓延的程度,对于制定手术方案意义很大。(3)皮样囊肿 眼眶皮样囊肿单侧发病,大约75%位于眼眶的外上象限。囊壁内有毛囊、皮脂腺、汗腺和角化物者,囊内的液状物和成形物混合,B型超声显示为不同的回声分布,有透声区也有强、中、弱回声区。皮样囊肿内含液体,压迫可变形。囊内缺乏血管,彩色多普勒血流显像显示囊壁及其周围可见细小血流,囊肿内部缺乏红蓝血流信号。皮样囊肿囊内容物复杂,有高密度的毛发和皮肤脱落物,CT值>+30Hu,又有低密度的类肪体,CT值<-90Hu,还有汗液,CT值=+10Hu±,这些内容物密度差异很大,加之多数具有眶壁骨骼改变,在眶内肿物中CT图像是独一无二的(图4);可以帮助判断病变来源,对于骨膜外的皮样囊肿则经眶骨膜与骨壁间隙入路,减少对眶内组织的骚扰。因皮样囊肿内含有皮脂腺,MRI也有特殊表现,即T1WI和T2WI均为高信号强度。以上表现对于皮样囊肿的诊断帮助非常大。(4)静脉性血管瘤多发生于儿童和青年时期,具有特征性的超声图像,病变多位于眶内上方,形状不规则,边界不清或不圆滑,内回声多少不等,可见多个管状或片状无回声区。探头压迫眼球无回声区闭锁或变窄,闭锁区表示扩张的血管或血窦,变形区表示血囊肿。常伴有静脉石,B型超声表现为斑状强回声,后伴声影。彩色多普勒超声由于瘤体内管腔交错攀叠使血流方向不同,显示出流向不同的血流信号,除蓝色血流信号外还可见到红色血流信号,频谱测量多显示为低流速静脉频谱。CT显示肿瘤更为清晰,定位更为准确。病变为形状不规则,边界不清楚或不圆滑的高密度块影,内密度均质或不均质,强化较明显。部分病例显示单个或多个静脉石。病变常沿眼球壁扩展,呈铸造样外观。儿童时期,CT发现形状不规则高密度块影,与眼球呈铸造性接触,并有静脉石,静脉性血管瘤的诊断即可成立(图5)。同样,眼眶其他肿瘤的影像学表现各有不同特点[2,3,5]。但诊断上还要注意同病异图和异病同图的现象,需要将各种影像资料综合分析,才能得出正确诊断[6]。以上各种肿瘤的影像学表现对我们明确诊断有很大意义,目前术前诊断正确率可达90%以上。并且其表现可以帮助我们术前判断病变与重要结构如视神经,眼外肌,眼球及相关神经的关系,对正常结构影响的程度和范围,手术操作对这些结构将会造成的损害和程度,即对手术风险进行术前评估和预测,做到心中有数,做好术前的各种准备工作,使术中操作安全顺利,出现问题能及时有效地解决[7]。通过对112例眼眶肿瘤的临床分析和手术操作过程的总结,我们体会到:(1)眼眶手术医生要有全面准确和立体的眼眶解剖概念,知道手术入路需经过的正常结构是什么,如何保护之但又较充分地暴露术野。(2)要有熟练的眼眶操作技巧,初学者应在上级医师指导下由简到难,循序渐进地开展手术。了解各类肿瘤的病理学特点,操作技巧和切除方法。选择合适的入路和相应的器械有利于完成眼眶手术。(3)更为重要的是术前要认真研看影像材料,综合分析得出正确诊断,特别是定性诊断对手术方案的制定至关重要[6,7]。
唐东润 张楠 孙丰源 简天明 天津市第一中心医院 眼科(300192) 地址:天津市南开区复康路24号,天津市第一中心医院。 E-mail:tangdr62@sohu.com摘要: 目的 总结分析眼科临床常规检查出现的误诊和漏诊病例的原因,应重视影像学检查,弥补临床诊断的不足。方法 对2007年至2008年两年间门诊和住院病人通过各种影像学检查纠正诊断的37例患者进行分析,年龄6-75岁,男性17例,女性20例。结果 在37例患者中(见附表),有8例为颈动脉海绵窦瘘(2例外伤性,6例自发性)被诊断为结膜炎或巩膜炎;6例外伤性眶壁线形骨折的儿童被诊断为眼肌麻痹或肌肉断裂,给予保守治疗10至20天无效;2例淋巴瘤和3例泪腺腺样囊性癌患者被诊断为眼眶炎性假瘤;2例横纹肌肉瘤诊断为眼眶炎症;2例脉络膜黑色素瘤因延误治疗出现眶内蔓延;2例额窦粘液囊肿和1例下直肌缺如诊断为麻痹性斜视;蝶窦颅底病变和眼内占位各1例诊断为知觉性斜视;视神经脑膜瘤和颅内鞍区蝶窦占位各1例诊断为球后视神经炎;1例泪囊鳞癌诊断为泪囊炎;4例骨内血管瘤患者CT软组织窗扫描考虑为骨瘤;2例外伤眶内异物漏诊。结论 通过分析总结可见,颈动脉海绵窦瘘、外伤性眶壁线形骨折、外伤眶内异物等通过病史询问,仔细检查和临床经验可以得到较正确诊断,辅之以影像学检查而确诊;有些病变则应对诊断治疗过程中出现的不同表现和不典型症状,要考虑有无其他情况存在,及时鉴别诊断,进行各种影像学检查,排除其他疾病的存在,避免误诊和漏诊。总之,影像学检查方法是一种有效和准确的方法,特别是对眶内和颅内病变的揭示有重要价值,在临床工作中应给予重视。【关键词】眼眶病 肿瘤 影像学检查 误诊 漏诊有关临床诊断结果见附表.附表 2007年至2008年相关疾病的诊断问题(37例)临床诊断正确诊断例数结膜炎、巩膜炎颈动脉海绵窦瘘8例儿童外伤眼肌麻痹眶壁线形骨折6例眶炎性假瘤淋巴瘤、腺样囊性癌2例、3例眶内炎症横纹肌肉瘤2例眼内占位保守治疗脉络膜黑色素瘤眶内蔓延2例麻痹性斜视额窦粘液囊肿、下直肌缺如2例、1例知觉性斜视蝶窦占位、眼内占位1例、1例球后视神经炎视神经脑膜瘤、颅内鞍区蝶窦占位1例、1例骨瘤骨内海绵状血管瘤4例泪囊炎泪囊区鳞癌1例眼睑外伤后漏诊眶内异物2例典型病例介绍:病例1 患者男性,46岁,主因头部外伤4个月,右眼红3个月,眼球突出,眼胀伴耳部吹风样杂音,当地医院一直以“巩膜炎”给予局部点药治疗,病情逐渐加重。在我院门诊检查,视力:右眼0.6左眼1.2,眼球突出度:18—14mm,眶距97mm。PE: 右眼球突出,眶压+2,且有搏动感,球结膜充血明显,血管迂曲扩张,角膜透明,前房深浅正常,瞳孔正常,眼底:视盘轻度充血,视网膜静脉迂曲扩张,压迫眼球可见其血管搏动。额颞部听诊可闻吹风样血管杂音。自带水平CT片显示右侧眼眶内可见管状扩张增粗的眼上静脉与眶上裂相连。临床诊断:颈动脉海绵窦瘘。行彩色多普勒检查:右眼球后视神经与上直肌之间可见明显扩张增粗的眼上静脉,其内有红色血流信号,脉冲多普勒显示为动脉频谱;明确诊断后转综合医院神经外科治疗,经DSA检查后行球囊栓塞,治疗效果良好。 病例2 患者男性 9岁,在玩耍时不慎跌伤半个月,出现复视、眼痛伴恶心、呕吐。门诊检查:双眼视力正常,外观正常,眼球运动:右眼向上转明显受限,下转不足,同视机检查提示右眼上直肌麻痹,给予保守治疗病情无改善。后行CT扫描,显示右侧眼眶下壁线性骨折,下直肌部分嵌夹,上颌窦内有少量眼眶软组织影。临床诊断眼眶爆裂性骨折,经手术治疗患者痊愈。 病例3 患者女性,10岁,主诉左眼球突出1月余,红肿疼痛,当地医院以“眶蜂窝织炎OS”,给予抗炎治疗无效。2008年9月30日来院就诊,PE:左眼NLP,眼球明显突出,上睑饱满隆起,结膜充血水肿,角膜暴露,上皮片状混浊,前房深度可,瞳孔2.5mm,圆,对光反射消失,眼底无法窥清。眶压T+3 。CT示:左眶可见不规则中密度影,与眼球呈铸造样改变,并向眶尖生长,外侧眶壁可见压迹,眶腔增大。MRI显示:左眶肿物T1WI可见中高信号,T2WI相应区域呈中信号。结合病史与影像学表现,临床诊断眼眶横纹肌肉瘤,次日全麻下行眶内扩大肿瘤切除术,病变组织外观呈灰白色鱼肉状。病理组织检查结果:胚胎性横纹肌肉瘤。术后给予放化疗。
在眼眶病中,眼眶泪腺腺样囊性癌是比较常见和恶性程度高的肿瘤,占泪腺区肿瘤的25%,对于恶性肿瘤单纯采用手术很难达到根治的目的,手术后的复发率和死亡率较高,需要包括放疗化疗在内的综合治疗来减少复发率和死亡率,延长患者的生命。通过分子生物学研究,对泪腺腺样囊性癌的预后和治疗效果的进行预测分析,有很大帮助。现将我们25年来手术联合放化疗治疗眼眶泪腺腺样囊性癌情况总结如下。资料和方法 1.资料: 在眼眶泪腺腺样囊性癌手术后,经病理组织学确诊,应用放射治疗且记录详细者23例,男9例,女性14例,年龄15—61岁,平均37.5岁。左眼11例,右眼12例。2.治疗方法:(1)手术治疗:肿瘤局部切除或扩大的局部切除19例,眼眶内容摘除术4例。(2)放射治疗:经病理诊断后,与术后7天至半年内,给与患者放射治疗,分别采用钴-60(60Co)、直线加速器、γ刀、X刀和后装治疗。大部分采用其中一种方法,而一些患者则应用60Co与加速器、后装近距离治疗或γ刀、X刀联合治疗。其中,在23例患者中60Co放射13人次,加速器11人次,γ刀治疗3人次,X刀治疗2人次,后装治疗2人次,联合放疗者6例。放射野采取正位野、测位野、斜位野照射,为防止放射性白内障和对眼球及视神经的损伤,多采用避开眼球的侧野和斜侧野。而采用γ刀、X刀这种立体定向放射外科治疗方法可以大大减少这些并发症。 放射治疗剂量:3500-12000 cGy,平均剂量6500 cGy。1例高剂量放射治疗患者为复发性肿瘤,第1次手术后60Co放射6000 cGy,第2次手术后电子加速其照射2000 cGy,光子加速器照射4000 cGy(共12000 cGy)。 (3)化学药物治疗: 有3例患除者手术、放射治疗外,手术后还应用化疗治疗包括长春新碱、环磷酰胺、阿霉素(或吡柔比星)或者氟尿嘧啶、卡铂。3.分子生物学检查:应用免疫组织化学方法,对肿瘤的wp53和Bcl-2基因蛋白进行测定,对预后和放射敏感性进行回顾性分析。 结 果 1.随访结果: 23例眼眶泪腺腺样囊性癌手术后应用放射和化学药物治疗随访结果如下:1年内无复发者21例,死亡2例;大于1年无复发者16例,复发者3例,死亡者2例;10例随访3年无复发,其中有6例随访5年无复发,3例随访8年无复发,1例10年以上无复发。随访时间0.5—11年,平均随访4年。有2例放射性白内障患者手术后,视力达放疗前水平。2.分子生物学检查结果:wP53和Bcl-2测定显示:放射治疗疗效与wp53基因蛋白表达呈正相关,与 Bcl-2基因蛋白表达呈负相关,Bcl-2基因蛋白强度表达组预后不佳。 3.并发症: 放射性白内障4例,皮疹及脱发秃睫2例,浅层角膜炎2例,颅内蔓延即全身转移3例。讨 论 眼眶恶性肿瘤的类型较多,但它的生物学行为大多以局部浸润和区域扩展为主,较少发生远处转移。基于此种原因,在治疗上多侧重于外科手术和局部放疗,手术仍是眼眶肿瘤的主要治疗方法,有70%以上的恶性肿瘤病人须用放射治疗,化学药物治疗则主要用于辅助性治疗方面;但是,化疗不但可以控制转移癌,而且可能有效地抑制原发癌,使瘤体缩小为手术切除创造有利条件,在现代医学采用的综合治疗中,化疗的重要性更是不容忽视。在国内外,对于头颈部肿瘤(包括眼眶)的治疗,已经由1960年的常规手术治疗(大范围广泛切除),1988年的常规手术+放疗+化疗,目前采取化疗+手术+放疗的新趋势,摆脱了单纯手术治疗的模式,将三者有机的结合起来,取长补短,放射和化学药物治疗已经是肿瘤综合治疗的重要手段。由于眼眶泪腺腺样囊性癌发生在视觉器官,单纯的手术切除很难达到根治的目的,疗效差,复发率和死亡率高。我们对23例记录详细病例的分析表明,手术联合放疗和化学药物治疗提高了腺样囊性癌的治疗效果。泪腺腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)是泪腺恶性上皮性肿瘤中最常见的、恶性程度较高的肿瘤,其发病率占泪腺上皮性肿瘤的25%—30%,复发率达77.14%。一般病史短,发病年龄较其他泪腺恶性肿瘤小,通过临床表现,影像学检查如B超、CT、MRI等可帮助得出正确诊断。但确诊需靠病理组织学检查。泪腺腺样囊性癌的治疗仍以手术为主,采取扩大的局部切除术或眶内容摘除术。近年来随着放射治疗技术的不断完善,高能量放疗设备如加速器、X(γ)刀等的出现,又由于新型抗癌药物的问世,也使泪腺腺样囊性癌在化学药物治疗有所突破;为恶性肿瘤的治疗提供了更多手段——采取手术联合放射和化学药物治疗的方法,使腺样囊性癌治疗效果明显高于单纯手术或单纯放疗。在放射治疗中,包括两种基本照射方式:体外远距离照射(简称外照射)和组织间放疗及腔内放疗(又称近距离治疗)。我们采用了60Co、加速器、X刀和γ刀等外照射及后装技术(近距离治疗)对眼眶泪腺腺样囊性癌进行治疗。在早期多用60Co或深部X线治疗,20 世纪80年代末,使用加速器(包括光子、电子和中子等),90年代中期,开始应用X刀和γ刀立体定向放射治疗。1998年则开展了后装治疗。在治疗中各有优势,配合应用可减少并发症,提高效率。在化学药物治疗中,经典的药物治疗包括:长春新建、环磷酰胺、阿霉素(或吡柔比星),也可应用氟尿嘧啶、卡铂,而氟尿嘧啶的应用可以提高肿瘤对放射治疗的敏感性。由于泪腺腺样囊性癌对化学药物治疗有抗拒,而泰素(Paclitaxel )类药对于耐药肺腺癌及乳腺癌等往往有效,所以人们开始试用其治疗腺样囊腺癌。可以单用它们或与铂类、IFO 及Vp-16 等组成联合方案。因病例少、观察时间短,尚无法对其疗效作出全面评估,但已有使腺样囊腺癌之肝、肺转移灶均消退50%以上的报告 。肿瘤放射治疗已有多年,人们很早就发现放射治疗疗效个体差异很大,并对影响放射治疗疗效的诸多因素如肿瘤大小、生长部位及增殖能力等进行了研究。它们与放射治疗疗效虽有相关性,但临床上常出现例外病例。近年来随着分子生物学理论及其技术在医疗研究中的不断应用,证实放射线能够引起细胞凋亡,细胞凋亡依赖于wp53基因蛋白并受Bcl-2基因蛋白水平调控,因此有可能作为判定肿瘤放射治疗疗效的参考指标。作者应用针对人wp53及Bcl-2基因产物蛋白单克隆抗体对23例接受单纯放射治疗的患者进行了回顾性研究,发现虽然都是泪腺腺样囊性癌,但 wp53及Bcl-2 基因蛋白表达在腺样囊性癌组织中从无表达到全部表达不等, 差异很大。在Bcl-2基因蛋白强度表达组中放射治疗有效的所占比例较低,而在Bcl-2基因阴性表达组中放射治疗有效的所占比例较高,说明随着Bcl-2基因表达程度降低放射治疗疗效提高,放射治疗疗效与 Bcl-2基因蛋白表达呈负相关。而wp53基因蛋白表达则相反,放射治疗有效组 wp53基因蛋白表达较高,放射治疗无效组wp53基因蛋白表达较低,放射治疗疗效与wp53基因蛋白表达呈正相关。因此显示出基因蛋白表达与泪腺腺样囊性癌放射治疗疗效具有更高的相关性和准确性。在生物细胞生长过程中,其放射敏感性,M期最敏感,S期敏感性最差。肿瘤放射分子生物学研究表明,放射治疗不仅可使肿瘤细胞坏死,还可辐射诱发肿瘤细胞的凋亡,发挥抗肿瘤的作用。在临床上,肿瘤放射的生物效应,与肿瘤病灶、宿主情况和采用的射线及照射方式三方面的宏观条件相关。对于高能量的加速器、X或γ刀可使相对不敏感的肿瘤对摧毁。在眼眶泪腺腺样囊性癌手术后,联合放射和化学药物治疗随访中,10例随访3年,无复发,6例随访5年以上无复发。术后放疗可以防止因保留重要结构而使切除范围不够,造成的肿瘤复发,这样既保存患者器官的功能,又可以提高生存率,以保证治疗后的生存质量。关于眼部放射治疗的并发症,由于我们注意对眼部并发症的预防,在随访病人中,视力减退5例,放射性白内障4例,皮疹及脱发秃睫2例,颅内蔓延及全身转移3例,发生率较低。有2例放射性白内障患者手术后,视力达放疗前水平。随着科学技术的发展和对肿瘤不断深入的研究,更加强调对肿瘤的综合治疗,即根据病人的机体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围(分期)、分子生物学表达和发展趋向,合理地、有计划地综合应用现代治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生存质量。
随着高科技向生命科学领域的不断渗透,计算机技术的广泛应用于生物医学领域,极大地提高了临床医学诊断的水平,并形成了一个新的临床学科—现代医学影像学。它包容了多种诊断技术,也代表了临床治疗学的发展方向。现代医学影像学包括电子计算机X线检查(CR)、电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声检查、数字减影血管造影(DSA)、核医学(PET-CT)、介入诊断和介入性治疗,在眼科领域还有眼底血管荧光造影、光学相干断层检查(OCT)和光信息图像分析等技术。从发展趋势看,由传统的大体形态学诊断向生理功能、甚至分子、基因成像过渡;从一般对比增强向组织或疾病特异性增强方面发展;由简单操作向实时显像微创诊断和微创治疗发展。这些诊断方法应用于全身,现在也大量应用于眼科范畴,已从多方位、多层次显示眼部解剖结构及病理变化,拓展了眼部检查诊断方法,已经逐渐成为眼科重要的检查手段。由于现代医学影像学的种类较多、应用面广,现仅就眼科领域广泛应用的方法,如超声检查、CT、MRI和OCT等影像技术进行综述。 一、超声检查技术眼和眼眶位于人体表层,构造规则,声衰减较少,适合超声检查。超声检查形式包括A型超声、B型超声、三维超声、多普勒超声和超声生物显微镜 (UBM) ,已经成为眼和眼眶疾病诊断中不可或缺的检查方法[1]。近年来超声造影也开始应用于眼科。在眼科临床诊断使用的超声诊断仪,检查眼球及眼眶多用7.5M-10MHz,眼前节多用50M-100MHz的高频探头。其优点是易于重复操作,价格低、无辐射。缺点是探测深度有限,不易描述眶内相邻结构的病理关系、不能使骨壁显像。A型超声检查法又称为示波法,多用于眼科的生物测量。B型超声是将界面反射回来的回声转换为光点,形成局部组织的二维图像。能够清晰的反应眼球晶状体以后结构包括视网膜、脉络膜和巩膜,以及眼外肌的走行情况,对眼眶特别是肌肉圆锥内的占位病变有较好的揭示率,利用它的组织声学界面反射特点和动态下的压缩性对一些占位病变可以做出组织学诊断。彩色多普勒超声技术是利用其Doppler效应分析超声频移的方法,探测血液流向和流速等。探测眼内和眶内动脉及静脉的血流速度、血流量、波动指数和阻力指数等,从而评估眼组织和病变的供血情况,可以将眼内和眼眶的占位病变确定其为实体还是囊性占位,是血运丰富还是缺乏血运,为治疗方案的制定提供依据。由于超声检查设备具有易于重复操作,价格低、无辐射的特点,眼科介入诊断和介入性治疗在眼内疾病和眼眶疾病中有较大的应用价值,多用于儿童白瞳症、眼内实体性占位诊断与鉴别诊断、以及眼眶占位病变的术前定性诊断分析。超声造影是20世纪90年代出现的对医学超声最具影响力的技术,是超声诊断学领域里一个重要的进展。它利用造影剂使后散射回声增强,可增强二维超声影像和彩色多普勒信号,从而明显提高微小血管和低流速、低流量血流信号的检出率,可以反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况,是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后超声发展史上的第三次革命。利用超声造影技术使超声的无创性观察活体组织器官的微循环灌注成为可能,将超声从形态学成像过渡到功能性成像的发展阶段。超声造影在眼科正处于开发应用阶段。目前用于超声造影的造影剂( ultrasound contrast agent UCA )是由气体和包裹外壳组成的微气泡,通常把直径小于10μm的小气泡称为微气泡。微气泡包裹壳厚1-500 nm,壳体材料可以是白蛋白、磷脂、半乳糖、聚合物等,泡内气体通常是二氧化碳( CO2 )、多氟化碳、六氟化硫( SF6 )及空气等。超声造影剂根据微泡内包裹气体的种类来进行分代:第一代超声造影剂以Levovist低机械指数造影剂为代表, 其为含空气微气泡的壳膜造影剂;目前主要应用的第二代造影剂以SonoVue、Definity、Option为代表, 其内含惰性气体;正在研制之中的第三代造影剂以脂质体为外壳, 内含药物、抗体或基因, 具有靶向治疗或诊断作用[2]。超声造影在眼科诊断中的应用尚处于起步阶段。已有研究表明,超声造影能明显增强球后微小血管的显示清晰度,可用来观察眼内某些病变的微循环状态,提高眼部疾病的诊断效率,具有重要临床诊断价值。Brabrand等[3] 对10例平均年龄(26.0±2.7)岁的健康志愿者行Levovist超声造影, 采用彩色及频谱多普勒超声观察造影前后眼球后血管的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度, 计算搏动指数(PI)和阻力指数( RI),并对检测血管行多普勒成像评分。结果显示:超声造影能增加眼球后血管的显示能力, 尤其是对于造影前多普勒成像不佳的病例, 而对造影前成像质量佳者则不会再增加其检出率, 有些反而使显像质量轻度下降,可能为造影显像的干扰所致, 故应联合超声造影前后结果以更准确地显示球后血管。Lemke等[4]对40例葡萄膜黑色素瘤患者使用Levovist造影剂行超声造影检查。造影前90% (36例)患者可观察到肿瘤内血管,造影后增加至95%(38例)。视网膜中央动脉检出率由80%(32例)增至92%(37例), 眼动脉检出率由85%(34例)增至100% (40例),脉睫状后短动脉检出率由82%(33例)增至99%(39例)。造影前后平均PSV无明显变化。使用造影剂后检测出血管的数量增加,但血流特点无明显变化;结果显示, 超声造影可轻度提高肿瘤及眼眶正常组织内小血管的检出率,但不能区分正常组织血管与肿瘤内血管。Forte等[5] 对25例临床确诊为脉络膜病变的患者行SonoVue超声造影检查, 其中21例脉络膜黑色素瘤( 4例曾行放射治疗),4例脉络膜盘状缺损,而当肿瘤最大深度达到3.9mm时予经瞳孔温热疗法治疗。研究结果显示: 在未行放疗的17例黑色素瘤中, 造影剂注射后10-15s充满整个瘤体并呈高密度显影, 其中11例温热疗法治疗后1个月、3个月、6个月行超声造影检查, 发现瘤体逐渐减小,6个月时瘤体直径为原来的70%-80%,且瘤体内几乎没有致密的毛细血管网;4例曾行放疗的患者,造影可见瘤体内有较少的致密毛细血管网, 同时出现较大血管和“血湖”;4例脉络膜盘状缺损的患者可观察到与视网膜血管相交通的血管网。Forte等认为超声造影能有效地观察瘤体微循环, 从而为肿瘤的鉴别诊断及治疗后的随访提供较好的检查手段。超声造影技术有它的优越性,文献报道证实了超声造影的安全性,但也有报道[6] 提出超声造影可引起组织出血、血管内溶血等损伤, 诊断超声与超声微泡联合使用可能产生的生物效应仍不可忽视,尤其是在眼及颅内,血管的破坏可能产生一种潜在的安全问题, 因此在使用超声造影剂前, 需要权衡其使用价值与潜在的副反应。二、CT检查技术CT检查以X线为能源,由电子计算机辅助数字重建,以灰阶的形式显示的二维体层像。优点是空间分辨率高,解剖关系清楚,又由于眼眶内有大量的脂肪组织,与眼球和眶内其他软组织密度形成较大的反差,因此,能清晰地显示眼球、视神经、眼外肌、泪腺等眶内软组织和眶骨,以及对病变显示的准确率较高。现在已广泛应用于临床眼眶病的影像学诊断,成为眼眶病临床工作的不可缺少的检查手段。对于眼球病变,由于玻璃体是一种低密度物质,当眼内肿瘤向玻璃体腔发展时,CT显示为高密度的块影,常见于视网膜母细胞瘤、脉络膜黑色素瘤等。前者肿瘤内往往有钙斑,后者多呈蘑菇形。如果发现眼环增厚,多见于视网膜脱离、脉络膜脱离、巩膜炎和炎症性病变等。其中视网膜脱离随体位变化而变形,脉络膜脱离多位于眼前部,巩膜炎则表现巩膜局部增厚。眼环后部出现骨影多见于脉络膜骨瘤和眼球萎缩。炎症性病变常有重要的CT征:肿物、眼外肌和泪腺肿大及局部肿块等[1]。CT对于眼眶病变的诊断占有重要位置[1,7]:1. 眶内高密度块影 是眶内肿瘤最常见的CT征像,良性肿瘤多为形状规则,边界清楚,可伴有或不伴有眶腔的扩大,而恶性肿瘤多为形状不规则,边界不清,可伴有骨质的破坏。2. 眶内的钙斑影 多为血管内或病变内钙质沉着或骨性肿物;眶内常见的钙斑是静脉石,形状如豆,大小不等,往往有多个,多见于静脉曲张、静脉性血管瘤和纤维血管瘤等。3. 眼外肌肿大 甲状腺相关眼病、肥大性肌炎、颈动脉海绵窦瘘、眼外肌内肿瘤、肌内寄生虫病和眶尖肿瘤等,均可见眼外肌肥大,但各自有不同的特点。4. 视神经增粗 多见于视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤、视神经炎、视神经挫伤、炎症性病变、压迫性视神经病变等。视神经鞘脑膜瘤多为管状增粗,中央有低密度条纹呈现车轨征,强化较明显,而且肿瘤有向颅内蔓延的倾向,视神经管增宽。视神经胶质瘤则多呈梭形肿大,边界清楚且均质,强化不明显。5. 眶壁增厚 影像上出现多个骨骼弥漫增厚,多见于骨纤维异常增生症;眶外壁增厚且见宽基底软组织影位于眼眶或同时存在于颅内,见于蝶骨嵴脑膜瘤;局限性骨肿物多为骨瘤或骨内血管瘤,后者在骨窗中表现为瘤体中央为低密度影且像蜂窝状;出现骨嵴样增生者可见于复发性泪腺多形性腺瘤和皮样囊肿。6. 眶壁骨质改变 CT在显示骨骼方面独特的优势,可以发现骨破坏、骨质缺失和骨畸形,看到骨质孔裂因病变出现的扩大,或因外伤造成的眶壁的骨折范围、程度以及继发性改变,对于指导临床治疗工作特别是手术方案的制定有很大帮助。在这方面明显优于超声检查和MRI。三、磁共振成像检查技术磁共振成像(MRI)是一种不使用电离辐射的影像诊断技术。MRI成像参数有氢核密度、T1弛豫时间、T2弛豫时间和流动效应;另外脉冲重复时间(TR)和回波时间(TE)对图像也有重要的影响。因此,MRI中某一组织或病灶的灰阶对比度不是固定不变的,随扫描参数不断变化的。常用的成像方式有:T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)和质子加权像,MRI的优点主要体现在其无创伤、无辐射,有较好的组织和空间分辨率,不仅可以清楚显示眶内组织的精细解剖结构,还可以反映病变组织范围等病理信息,并且可以进行定量分析研究;缺点是对眼眶骨质改变的显示不如CT,价格也远远高过超声。眼内异常信号[1,7]:眼内肿瘤、视网膜脱离和玻璃体出血等,均可出现眼内异常信号。一般眼内肿瘤显示为:T1WI中信号、T2WI高信号。视网膜母细胞瘤患者,因瘤体内常常有钙化斑,T2WI表现为低信号,使玻璃体呈斑驳样高信号;葡萄膜黑色素瘤的瘤体内含有较多的黑色素,具有顺磁作用,形成短T1和短T2,MRI图像上呈现T1WI高信号,在低信号的玻璃体对比下病变显示清楚,肿瘤T2WI是低信号,在高信号的玻璃体中显示的更为清楚。玻璃体内出血因时间不同其表现各异,急性出血(1-3天),MRI呈现T1、T2低信号;亚急性出血(3-14天),因正铁血红蛋白从红细胞游离,MRI呈现T1、T2高信号;慢性出血(>14天),MRI表现为T1、T2慢慢从高信号变为低信号,其形态变化和不同时间的信号改变可与葡萄膜黑色素瘤相鉴别。眼眶异常信号[1,7, 8]:由于眶内占位性病变种类繁多,MR信号强度不尽相同,除了个别类型的肿物如皮样囊肿(含脂肪)之外,一般实体性软组织占位病变在T1WI为中或低信号,明显低于眼眶内脂肪,而T2WI肿瘤呈现高信号,接近或高于脂肪信号。由于在MRI上骨骼为无信号区,因而特别适合揭示视神经肿瘤是否向视神经管内和颅内蔓延;对于眼眶恶性肿瘤判断眶外蔓延(特别CT上仅见眶上裂扩大时)或术后复查判断是否复发,MRI检查明显优于CT。颅眶沟通肿瘤:肿瘤组织在MRI上显示T1WI和T2WI的信号变化,同时进行增强及脂肪抑制后扫描,其图像可清晰显示颅眶病变的大小、范围和与其周围组织结构的关系。此外MRI对肿瘤的软组织分辨率较强,可显示肿瘤内部结构的信号改变,对于性质的判断有帮助,而CT 仅显示眼眶高密度的肿瘤[9],有时颅内病变尚无法显示。海绵状血管瘤:是眼眶占位性病变中最为常见的肿瘤之一,在MRI渐进性强化征象较CT增强更理想,Ohtsuka[10]等研究认为海绵状血管瘤的强化是从某一点开始,这一点是营养血管与肿瘤的连结点。也有研究表明多数海绵状血管瘤的强化是多点开始,而非局限在一点。同时,强化可以是从中间开始强化,也可从周围先开始强化。这些现象说明海绵状血管瘤的血供是多元化的。还要注意一些可能影响强化效果的现象:偶有瘤内钙化、血栓形成及出血等可使信号不均匀;肿瘤与眶内脂肪的共振率差别较大,在肿瘤周边可形成化学位移伪影,即环形低信号或高信号影。MRI的软组织分辨力要高与CT扫描,为了提高病变组织的对比度,MRI对比剂的应用大大提高诊断质量,明显优于CT扫描。近年来,应用MRI对比剂已不单是为了增加病变与组织间对比度,更好显示病变;与其相关的灌注成像和三维动态增强成像技术的应用,并配合磁共振高压注射器更能使对比剂的总量、流率、注射时间更加精确,从而明显提高灌注成像和三维动态增强成像的质量,从而形成了一个新的诊断技术即动态增强磁共振成像。动态增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是通过指定区域或特定解剖部位进行重复扫描,在注射低分子磁共振对比剂前、中、后连续获得一系列高时间分辨率磁共振图像,可以全面反映对比剂进入和排出病变的血流动力学过程, 从而提供了观察病变组织内在血管属性的可能。DCE-MRI可以动态观察静脉内团注对比剂后,根据肿瘤的强化方式、程度和时间,来反映肿瘤组织的灌注情况、血管通透性及细胞外间隙体积的差异,对良、恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断方面已显示出重要价值[11]。DCE-MRI通过监测连续时相-信号强度的动态变化,得到多种参数:峰值时间(Tpeak)、流出率(WR)、最大上升斜率(Slope)、强化率(ER)。Tpeak与肿瘤的微血管密度有关,WR反映肿瘤的细胞/间质比例。Tpeak值小,表示肿瘤的微血管密度高,也就是富含微血管。WR值主要为肿瘤血管内和细胞外间隙内对比剂浓度的差异,如果肿瘤的细胞外间隙内含大量纤维间质成分,对比剂就可以停留很长时间,所以,肿瘤的细胞/间质比例越高,细胞外间隙存留的对比剂越少,WR 值越大,反之则WR 值越小。 ER与肿瘤的血供和细胞/间质比例都无明显联系,即使肿瘤血供很低,如果肿瘤间质丰富可以存留大量对比剂,ER也可以很高。Slope值与ER和Tpeak有关,Slope≈ER/Tpeak [11]。国外研究[12]中将Tpeak取90s、WR取20%作为鉴别良、恶性肿块的界值。何立岩[11]等统计经病理证实的眼眶肿块共89例(良性64例,恶性25例),进行动态增强MRI扫描,获得动态增强曲线(TIC)。良性肿块Tpeak值大、WR和Slope值低,48例TIC表现为持续上升型;恶性肿瘤Tpeak值小,WR和Slope值高,17例TIC表现为速升速降型(流出型)。陶晓峰[13]等对31例良性肿瘤和10例恶性肿瘤进行动态增强MRI研究,比较良恶性肿瘤第1分钟内平均强化率ER,良性肿瘤的ER<60%,恶性肿瘤的ER>70%;良性肿瘤TIC表现为持续上升型,8例恶性肿瘤和3例脑膜瘤表现为平台型,4例炎性假瘤表现为速升速降型(流出型)。因此DCE-MRI的各项参数及TIC图形有助于鉴别眼眶良恶性肿瘤。但恶性肿瘤病种复杂,组织来源多样,其诊断必须结合病史,临床检查,以及其它影像学检查,综合评判DCE-MRI的检查结果,以除外炎症性病变或血管异常丰富的良性肿瘤。目前,动态增强检查要求快速、连续、足够的时间,全面反映肿瘤的强化过程。应注意以下事项,以提高检查准确性和可比性:⑴固定扫描参数;⑵选择同一厂家和规格的增强剂,根据体重计算用量;⑶测量的位置,层面和面积统一。利用DCE-MRI检测血-视网膜屏障[14]:增殖期糖尿病视网膜病变主要为视网膜内微循环的异常,血管通透性增加,血管内的液体成分深入组织内,最终可出现血-视网膜屏障 (blood-retina barrier, BRB)破坏,导致黄斑水肿。许庆刚等利用MRI增强剂具有体内不易代谢、不能从玻璃体主动转运至血管,而且仅当细胞间紧密连接破坏后才可跨越BRB,因此可用DCE-MRI监测BRB病变。结果证明BRB破坏处可清楚地显示视网膜前区玻璃体腔内高信号的顺磁性对比剂,且随着时间的延长范围逐渐扩大。动态增强曲线图上可见BRB破坏区前方玻璃体内的时间-信号曲线呈持续上升型。四、眼内病变的影像检查光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT))技术是继X射线、CT、MRI、超声诊断之后是近十余年迅速发展起来的一种新的医学层析成像分析手段。它集成了半导体激光技术、光学技术和计算机图像处理技术等,实现了对人体进行非接触性、非损伤性的活体形态学检测,获得生物组织内部微结构的横断面图像。在眼科,OCT提供了迄今为止对视网膜结构成像的最好的技术[15]。该技术已用于青光眼和黄斑部疾病及其他眼部结构性改变的检查、诊断和随访[16]。也用于眼前节的检查[17],其功能类似于UBM。OCT在发展中经过了三代时域OCT,现在主要应用的是第四代频域OCT。频域OCT技术的应用,使视网膜三级神经元、神经纤维层、内外丛状层等视网膜内组织结构显示更加清晰,特别是在时域OCT难以分辨的RPE光带复合体,在频域OCT可以清晰分辨出是由视网膜外界膜、视细胞内段及外段和RPE组成。这些观察的组织精细程度是以往时域OCT难于达到的,从而推动了临床工作者对黄斑疾病等眼底疾病的重新认识。在眼底病诊断上,已经与眼底荧光造影、超声检查等一样,成为重要的检查手段。OCT也已逐渐作为治疗随诊的观测指标,除了黄斑孔手术后的观察外,还常用于CNV治疗中观察CNV是否收缩,视网膜下液是否减少或消失。用0CT作单纯随诊观察指标是安全和可信任的[15,18,19]。眼内影像检查技术还有眼底荧光造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)、视网膜厚度分析(RTA)等[7]。总之,医学影像技术的发展和新技术的出现,使眼科临床医生对眼球和眶内病变过程和功能之间关系有了新的认识,也对临床医生提出了更高的要求,需要掌握更多的影像知识,正确判读这些影像表现,做出正确的诊断,为疾病的治疗和预后的判断提供有力的支持。参考文献1. 宋国祥. 眼眶病学. 北京: 人民卫生出版社, 第2版, 2010: 31-58.2. 张靖,周希瑗. 超声造影在眼科临床诊断中的应用. 眼科新进展, 2011, 31(5): 490-492.3.Brabrand K, Kerty E, Jakobsen JA. 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良性淋巴上皮病变(benignlymphoepithelial lesion, BLEL)又称Mikulicz病(Mikulicz disease , MD),最早由波兰学者Mikulicz在1888年报道,是由于淋巴细胞弥漫性浸润泪腺和唾液腺(主要为颌下腺和腮腺),临床上表现为双眼或单眼泪腺区及任一唾液腺无痛性肿大,多伴有口干等不适症状的疾病。本文回顾分析我院近2年收治的9例良性淋巴上皮病变患者的病例资料,总结如下。资 料 与 方 法一、资料来源 收治良性淋巴上皮病变9例,其中,男性2例,女性7例,就诊时年龄35~58岁,平均49.4岁,病程1~6年。所有患者均行全身体格检查及胸片、血常规、血生化等临床检查,并结合病史排除全身系统性疾病。 二、诊断标准 参考如下临床诊断标准[1]:1)泪腺持续性肿大合并颌下腺和/或腮腺肿大;2)排除可能引起上述表现的其它疾病如类肉瘤、病毒感染、淋巴系统增生性疾病等。我们对于就诊时诉已行颌下腺和/或腮腺切除或症状表现不典型者行手术治疗后经组织病理学检查,综合分析后进行诊断。三、临床资料患者多以双眼或单眼上睑肿胀伴口干为主诉,无眼干、眼红等症状,2例患者尚有流泪症状。双眼矫正视力基本正常,均达0.8~1.0。本组病例中,双眼泪腺区及眼睑肿胀7例(图1),单眼2例。眼睑肿胀以外侧明显,泪腺区肿块质地稍韧或硬,可活动,边界清楚,表面光滑,触诊分叶状者2例,所有患者均无泪腺区自觉疼痛或压痛。3例患者有眼球突出及眶压增高,3例患者有眼球运动障碍,表现为眼球向外、上或外上方转受限,1例患者颞侧球结膜局限性充血。双侧腮腺肿大者7例,单侧颌下腺肿大2例,双侧颌下腺肿块切除3例,单侧颌下腺肿块切除2例。影像学检查 所有患者均行眼眶CT和B型超声检查,部分患者行MRI和彩色多普勒超声检查。治疗 对双眼泪腺区肿大合并颌下腺和/或腮腺肿大患者采用糖皮质激素治疗。7天为1个疗程,前3天每天甲强龙500mg于生理盐水250ml中静脉点滴,冲击治疗,随后给予强的松40mg口服,每日1次。根据患者症状体征改善情况,经1~2个疗程糖皮质激素冲击后对口服糖皮质激素进行逐渐减量。对于单眼泪腺区肿大,无颌下腺和/或腮腺肿大,但曾行颌下腺和/或腮腺肿块切除者,或患者对药物治疗效果尚不满意者,行全麻下手术切除泪腺区病变组织,标本行组织病理学检查。出院后6~21个月随访其有无复发。 结果一、影像学表现 9例病人CT示泪腺区内密度均匀一致、边界清楚的类圆形、椭圆形或团块状软组织密度影,不伴有周边骨质的破坏,CT值约为40~70Hu(图2),3例泪腺区临近肌肉可见局部增粗;B型超声检查显示泪腺区占位病变呈椭圆形或类圆形,边界清楚,低~中等回声强度,内回声均匀,不可压缩。7例患者行彩色多普勒超声检查,5例内部可见动脉频谱血流信号(图3),2例表面可见动脉频谱血流信号。1例患者行MRI检查显示眼眶外上方占位团块呈等T1等T2,信号均匀,边界清楚,强化后病灶呈明显对比强化,信号大致均匀(图4)。二、治疗效果 6例接受药物保守治疗(图5),3例行手术切除。6例接受糖皮质激素治疗1~4天(平均2.9天)后双眼眼睑和泪腺区肿胀开始减轻,治疗4~16天(平均9.3天)后泪腺区肿胀完全消退,无法触及肿块,颌下腺和/或腮腺肿块也明显缩小,眼睑轻度肿胀。治疗后给予超声检查,显示泪腺区病变明显缩小(图6)。3例手术治疗患者中1例未予甲强龙500mg冲击治疗,给予强的松40mg口服5天未见显著效果,遂行手术切除,其余2例直接行手术切除。单眼泪腺区肿物切除2例,双眼泪腺区肿物切除1例,术中切除肿物呈灰白色,质地均等,术后病理检查可见病灶内淋巴细胞反应性增生和肌上皮岛,泪腺腺体实质萎缩(图7),2例伴有纤维化。9例患者出院后随访6~21个月均未见复发(表1),泪腺区未触及肿块,CT检查未见占位性病变(图8)。图5 糖皮质激素治疗6例良性淋巴上皮病变疗效图表1 9例BLEL患者治疗与随访情况 病例 术前表现 治疗措施 最近一次随访时间 随访表现 1 双眼泪腺区肿胀 1个标准疗程 用药后8个月 L、C 2 双眼泪腺区肿胀 2个标准疗程 用药后20个月 L 3 双眼泪腺区肿胀 2个标准疗程a 用药后21个月 Lb、C 4 双眼泪腺区肿胀 1个标准疗程 用药后14个月 L、C 5 双眼泪腺区肿胀 2个标准疗程 用药后6个月 L 6 双眼泪腺区肿胀 2个标准疗程 用药后3个月 Lc、U 7 左眼泪腺区肿胀 手术切除 术后15个月 L、C 8 左眼泪腺区肿胀 手术切除 术后14个月 L 9 双眼泪腺区肿胀 手术切除 术后19个月 L 注:(1)标准疗程:第1~3天:甲强龙500mg+生理盐水250ml静脉点滴,每天1次冲击,第4~7天:强的松40mg,每天1次口服。(2)L:泪腺区未触及肿块;C:CT示泪腺区未见占位性病变;U:超声学检查示泪腺区无占位性声影。(3)a:第2个疗程末予曲安奈德40mg+地塞米松5mg双眼泪腺区注射;b:双侧颌下腺轻度肿胀;c:右侧颌下腺轻度肿胀。讨论BLEL是由于淋巴细胞弥漫性浸润泪腺和唾液腺(主要为颌下腺和腮腺),临床上表现为双眼或单眼泪腺区及任一唾液腺无痛性肿大,多伴有口干等不适症状,不伴有全身结缔组织疾病。MD最早由波兰学者Mikulicz在1888年报道,主要特点为泪腺、涎腺慢性对称性无痛性肿大,由此而得名[2]。若同时伴有一些全身性疾病如类肉瘤、白血病、病毒感染、巨球蛋白血症等则称为Mikulicz综合征。 1933年丹麦眼科医生Sjgoren发现了一种主要累及涎腺和泪腺的慢性全身性疾病,表现为口腔干燥,干燥性角膜炎伴或不伴有其他慢性炎性结缔组织病。由于MD与Sjgoren综合征( Sjgoren syndrome,SS )在组织病理学表现上相似,Morgan等在1953年提出MD不是独立的病变,而是SS的全身表现的一部分[3]。1991年WHO涎腺肿瘤新分类则建议Mikulicz病采用“良性淋巴上皮病变”这一名称,认为该名比其他命名更具优越性。新近的研究显示BLEL与SS之间的差别。Tsubota等发现和SS相比,BLEL患者泪腺acinar细胞仍然保持其功能,且凋亡比率比SS要低。SS患者泪腺的淋巴细胞更多的表达Fas和Fas-L,说明虽然两种疾病均有淋巴细胞浸润,但是SS的acinar细胞更有可能凋亡[4]。Yamamoto等的研究提示BLEL患者血液中IgG4抗体水平远高于SS患者,从而提出BLEL是与IgG4相关的全身性疾病[5]。但是,关于BLEL与SS是否为同一种疾病仍然存在争议。Mihas等认为BLEL和SS是某一种疾病的两个不同过程,两者均可恶变为恶性淋巴瘤[6]。本研究中,所有BLEL患者均未表现出眼干症状,这和Tsubota的发现一致。BLEL是一种发病率较低的自身免疫性疾病,为一种特发性炎症。目前BLEL的病因尚不清楚,可能与遗传因素、性激素、免疫因素及病毒感染等有关。林焕新[7]等研究发现围绕BLEL上皮岛的淋巴细胞多为B淋巴细胞,部分为T淋巴细胞,提示了BLEL主要为体液免疫反应参与。BLEL多见于女性[8],雌激素能激活多克隆B淋巴细胞的活性,产生自身抗体,同时能提高血清催乳素水平,而后者能增加免疫活性,明显加快自身免疫的发展,用睾丸酮能抑制BLEL动物模型的淋巴细胞浸润,增加腺体分泌。本研究中BLEL主要见于女性,推测可能和上述原因有关。最近,Mason等认为转化生长因子(TGF-β)可能参与了BLEL的发生和发展。研究发现BLEL和SS患者腮腺中的TGF-β浓度不同,前者低,后者高[9]。无论TGF-β浓度是高于还是低于正常范围,均会引起淋巴细胞导管上皮细胞的过度增生,肌上皮岛形成和腺导管损伤。腺体的淋巴细胞增生浸润、腺体实质萎缩、肌上皮岛在腺导管内的增生浸润引起腺管扩张是BLEL的三大组织学特征。Ihrler等通过对12例BLEL和8例正常人的腮腺标本及不同病程中的BLEL患者进行研究分析,认为在正常腮腺中,基底细胞与肌上皮细胞的形态和功能明显不同,基底细胞是独立于肌上皮细胞之外的一种细胞群体,基底细胞在慢性自身免疫性炎症的刺激下发生反应性增生并异常分化成复层网状上皮细胞,这些细胞角蛋白具有明显的变异性。正是这些功能低下的化生上皮细胞导致腺管损害并发生囊样扩张,进而引起腺泡萎缩。因此,Ihrler等认为基底细胞浸润增生才是腺管损伤的发病机制[10]。BLEL诊断以临床诊断为主,病理诊断对其不具有特异性。在临床诊断上,对于泪腺区均质,边界清楚的无痛性肿块,不伴有骨质破坏,同时伴有涎腺肿大及口干的病例,若不伴有眼干及全身结缔组织病,病理检查表现为腺体的淋巴细胞弥漫性增生浸润和腺体实质萎缩,有肌上皮岛在腺导管内形成,同时排除淋巴瘤、炎性假瘤等疾病可诊断为BLEL[8]。本研究认为根据泪腺及唾液腺无痛性肿大的表现,若同时累及双眼,且可活动、边界清楚,结合中年以上女性发病为主,CT表现为边界清楚、内密度均匀一致的占位,彩色多普勒内回声均等,有动脉频谱等可以明确诊断。对于就诊时诉已行颌下腺和/或腮腺切除或症状表现不典型者应行手术治疗后经组织病理学检查明确诊断。张智弘[11]等根据淋巴上皮病变的病理学特点提出了如下分级:I级:唾腺腺叶结构存在,其间散在及灶性淋巴细胞浸润。Ⅱ级:唾腺结构存在,腺泡被破坏,有灶性及片状淋巴细胞浸润,可见较多反应性的淋巴滤泡,套细胞存在。腺管及肌上皮增生形成上皮肌上皮岛。Ⅲ级:交界性淋巴上皮病变,腺叶结构不清,腺泡大部分消失,淋巴细胞弥漫成片增生,淋巴滤泡减少,套细胞存在或消失,有的区域淋巴细胞单一性增生,免疫组化证实为多克隆性。Ⅳ级:即粘膜相关型淋巴瘤,唾腺腺叶结构破坏,腺泡消失,由成片弥漫的淋巴细胞取代,淋巴细胞为单一性增生的中心细胞样细胞或淋巴浆细胞。对于I级或II级可确诊为BLEL。目前对BLEL的治疗尚无公认的标准治疗方案[8]。BLEL是一种特发性炎症,与自身免疫有关,因此糖皮质激素类药物治疗效果明显。胡北平[12]等建议先行免疫抑制和激素治疗,可采用CTX加强的松方案,肿块基本消失后,再用中医中药治疗。邢汝东[13]等认为对单发性的病变,如不伴明显的口眼干燥、类风湿性关节炎等全身其他器官损害时,可以手术切除。张智弘[11]等认为如果是Ⅰ级或Ⅱ级淋巴上皮病变,可进行保守治疗,Ⅲ级淋巴上皮病变为交界性, 应行手术治疗;Ⅳ级淋巴上皮病变已发展为淋巴瘤,要手术彻底切除。林焕新[7]等发现BLEL对放疗敏感,且对术后复发的病例行放射治疗仍然可取得满意效果。本研究显示采用糖皮质激素冲击疗法一般于1个疗程之内可见效,用药2个疗程后泪腺区肿胀基本消退。多数患者于第1个疗程冲击治疗阶段即可见到泪腺区和眼睑肿胀减轻。当临床诊断困难或糖皮质激素治疗不甚满意时,亦可给予手术切除。手术治疗不仅有利于改善症状,还有利于明确诊断,发现潜在的恶变可能。BLEL治疗的预后一般较好,本研究中7例患者均未见复发。但文献报道有少数良性淋巴上皮病变发展成淋巴瘤,并多以非何杰金淋巴瘤为主。Harris认为BLEL患者发生淋巴瘤的危险性是正常人的44倍[14]。因此,对于良性淋巴上皮病变患者,不论采用什么治疗手段,需长期的定期随访。
目的 报告一例眼眶爆裂性骨折修复术后7年继发眶内粘液囊肿,分析其形成的原因。 资料和方法 男,55岁,主诉7年前车祸外伤造成左眼眶爆裂性骨折,先后2次进行修复术,填充Medpor材料,术后持续存在复视,左眼外斜并伴眼球突出且逐渐加重;3年前CT检查发现眶内壁处梭形影像。诊断为“左眶内囊肿,陈旧性爆裂性骨折”。眼部检查 Vou 1.0眼球突出度:13.5—18, 眶距100毫米,OS 眼球突出且向外移位,外斜20o, 眶压++,眼球内转不过中线,上转下转受限。CT扫描显示眶内壁骨质不连续,条形低密度位于眶内壁,其颞侧可见梭形占位,边界清楚,中高密度,向眼眶内突出(图1)。 MRI:病变T1WI 、T2WI均为高信号,周围为无信号区,内直肌和视神经受压向颞侧移位(图2,3)。于全麻行前路开眶:内上眶缘皮肤弧形切口入眶,内壁骨膜外即见囊性肿物,壁薄破溃后溢出暗绿色粘稠液体,在手术显微镜下分离囊壁,内界为原填置物,冲洗创口,缝合眶内缘骨膜、皮下组织及皮肤,术后加压包扎。 结果 病理报告:粘液囊肿(粘膜上皮细胞性囊肿)局部伴有出血和胆固醇肉芽肿(图4)。术后7天出院检查:眼球突出度13.5—13.5,眶距100毫米。Vou 1.0 。OS外斜20o,内转过中线,其它方向运动不足。半年后行眼肌手术矫正外斜视。结论 眼眶爆裂性骨折手术治疗可使嵌顿或陷入的眼外肌等软组织得到松解复位,许多患者在外观和功能上得到恢复和改善,减少致残率。国外报道爆裂性骨折术后可发生感染,泪囊炎,出血,眼球突出,眼球运动障碍、复视,视力下降,植入物移位和血囊肿形成等,这些并发症与眶腔和副鼻窦沟通,眶内组织包括视神经、肌肉血管损伤,异体填置物排异反应和晚期填置物周围形成纤维包膜后伴新生血管破裂出血等有关。本例爆裂性骨折修复术后继发粘液囊肿分析原因:与前两次手术中将筛窦粘膜同时还纳到眼眶内有关,术后形成继发性粘液囊肿。因此,提示我们注意爆裂性骨折修复术后可能出现各种并发症,术中仔细操作,必要时在显微镜下进行,减少并发症的发生。